變硬並不等於一定要手術
胸部變硬了，就一定要開刀嗎？莢膜攣縮確實是修復手術最常見的原因，但並不是所有攣縮都要動刀。先弄清楚現在處於哪個階段，這才是第一步。只做胸部二十年的U&U整形外科診所，會按順序替您梳理。
醫學審閱金基甲 · 整形外科代表院長
莢膜攣縮是什麼
義乳進入身體後，周圍會形成一層叫莢膜的薄膜。這本身是身體的正常反應。問題出在這層莢膜變厚或收縮的時候：它勒住義乳，胸部變硬，形狀往上跑或變圓，嚴重時還會痛。這種狀態就叫莢膜攣縮。
很多人會問是不是手術做壞了，其實沒那麼單純。莢膜攣縮往往在術後很久才出現，也可能只出現在一側。所以不查清原因就只換新義乳，同樣的情況可能會再來一次。
階段不同，判斷也不同
以下是幫助您理解目前狀態的區分，不是自我診斷表。真正的判斷要靠觸診與超音波。
| 狀態 | 會感覺到的 | 一般的處理 |
|---|---|---|
| 早期 | 外觀自然，摸起來也是軟的。 | 不屬於治療對象。定期檢查觀察經過即可。 |
| 摸起來偏硬 | 形狀沒問題，但摸起來比以前硬。 | 多半觀察經過，定期確認是否在進展。 |
| 形狀變形 | 看得出胸部往上跑或變得圓鼓。 | 開始考慮修復手術的階段。 |
| 伴隨疼痛 | 除了變硬與變形之外還有疼痛。 | 積極考慮修復手術。 |
原因至今無法用單一因素解釋
確切原因尚未完全查明。細菌汙染、術中出血、發炎反應、個人體質等被認為是共同作用的。所以那種只指出一個原因的說法，大多並不準確。
原因無法斷定，也就代表預防無法保證。不過已知的是，術中減少組織損傷與出血、把義乳腔隙做得乾淨而精確、遵守恢復期管理，有助於降低風險。這也是我們朝著把組織損傷降到最低的方向（如Preserve）去做的原因之一。
若是修復手術，原因分析就更重要了。比起單純換掉義乳，把時間花在追究「為什麼會發生」上，才是拉開結果差距的地方。
治療中要選擇的事
程度與原因不同，組合方式也不同。下面四項怎麼組合，就是修復手術的設計本身。
莢膜部分去除
只清理變厚的部分，其餘保留。手術範圍小、恢復快，但視實際狀態，只做這一項可能不夠。
莢膜完全去除
整層莢膜全部取出。攣縮嚴重或莢膜本身有異常所見時會考慮。這是院長親自處理的領域。
假體置換
把原有義乳換成新的。多數情況下與莢膜處理同時進行，更換時會把義乳種類從頭重新評估一次。
重新設計放置空間
必要時重新確定義乳所在的層次或腔隙範圍。也有搭配使用人工真皮的情況。
只靠手摸並不夠
觸診可以確認是不是變硬了，但裡面到底發生什麼事，光靠摸是看不出來的。U&U會用乳房超音波確認有無攣縮與發炎、義乳是否翻轉、莢膜有多厚、有無破裂、周圍組織有無異常，之後才下判斷。
這項確認之所以重要，是因為變硬的原因未必是攣縮。若合併破裂或其他原因，處理方式會完全不同。所以修復手術是從檢查開始，而不是從猜測開始。
出現這些情況時建議來確認
以下是值得來看一次的參考，並不代表您需要手術。
- 胸部比以前硬的感覺持續了數週以上。
- 只有一側形狀改變，或看起來往上跑了。
- 平躺時不會自然攤開，形狀維持原樣。
- 出現了疼痛或牽扯感。
- 手術已經過了很久，卻從未做過超音波確認。
- 先前曾因攣縮接受過修復手術。
復發的可能性，我們不會說沒有
即使做了修復手術，攣縮仍有再次發生的可能。如果有地方說完全不會，那句話並不屬實。不過分析清楚原因、據此擬定手術計畫，有助於降低風險。
所以修復手術之後我們仍建議您定期檢查。用乳房超音波確認義乳與莢膜的狀態，一旦有變化就能早點判斷。莢膜攣縮發現得越早，選擇越多。跳過檢查才是最不利的。
莢膜手術的名稱容易讓人混淆
很多人是先在海外資料裡看到 en bloc、capsulectomy、capsulotomy 這些術語才來的。我們把它們的差別整理給您。
| 名稱 | 做什麼 | 常用於 |
|---|---|---|
| 莢膜切開術 (capsulotomy) | 不切除莢膜，只切開以鬆解張力 | 莢膜較薄，僅局部收緊的情況 |
| 部分切除 (partial capsulectomy) | 只挑出增厚的部分予以切除 | 僅局部增厚，或同時需要矯正位置 |
| 完全切除 (total capsulectomy) | 將整個莢膜切除 | 莢膜增厚變硬，或已出現鈣化 |
| 整塊切除 (en bloc) | 不打開莢膜，將莢膜與義乳作為一個整體取出 | 已確認破裂，或懷疑內容物外滲 |
容易被誤認成攣縮的情況
胸部摸起來硬，不代表都是莢膜攣縮。原因不同，處理也完全不同，所以我們會先把診斷確定下來。
術後早期的腫脹
術後前幾週組織水腫、摸起來硬是自然的。我們不會只憑這個階段的硬度就診斷為攣縮。
自身腺體組織的緻密度
本身乳腺組織緻密的人，與義乳無關也會摸起來硬。判斷標準是與術前相比有沒有變化。
義乳位置異常
義乳上移或下移時，某個部位會堆積而被摸到。有時莢膜正常，只是位置出了問題。
血腫或血清腫
義乳周圍積血或積液時，會伴隨硬度出現大小變化。超音波可以比較清楚地區分。
手術計畫與復發風險的交叉點
目前還沒有能完全預防攣縮的方法。不過手術計畫的哪些部分與風險相關，已經知道得相當多了，控制這些點就是我們能做的事。
放置層次是其中之一。義乳放在肌肉下方，與乳腺組織直接接觸的面積就會減少。表面性質也有關係，不同表面形成莢膜的方式不同，這是長期被討論的題目。切口位置同樣如此，經過乳管的路徑與不經過的路徑條件並不一樣。
不過這些因素各有利弊，不能只看攣縮風險一項來決定。要把組織厚度、您想要的形狀、疤痕位置、過去的手術史放在一起考量。若您已經經歷過復發，上一次是什麼組合，就是下一次計畫的起點。
為降低復發，我們在手術中堅持的事
我們無法保證結果。但減少汙染與組織損傷的步驟與結果相關，所以我們照做不誤。
- 剝離範圍只做到必要程度，減少組織損傷與出血
- 不留出血點。積存的血液是發炎反應的起點
- 盡量減少義乳與皮膚的接觸，且在置入前一刻才拆封
- 先沖洗腔隙，再放入義乳
- 腔隙大小與義乳相匹配。過大則位置不穩，過小則受到壓迫
- 必要時放置引流，觀察術後積液量來決定拔除時機
從海外前來時的日程安排
攣縮修復比首次手術更需要觀察經過，莢膜切除範圍大時尤其如此。所以在諮詢階段我們會先問您能停留多久，再確認計畫範圍能否在這段時間內安全完成。
如果停留時間短，與其硬壓縮行程，不如分兩次來更好。先完成檢查與診斷，手術安排在下次來訪。反過來，若已確認破裂或疼痛明顯，等待反而更不利，我們會盡快做判斷。
回國之後我們會線上繼續追蹤。若您在當地做了超音波，把影像或報告傳來，我們一起看。什麼時候該檢查什麼，回國前會整理好交給您。
變硬的時間點不同，我們先懷疑的也不同
從什麼時候開始，是診斷的起點。告訴我們時間，要確認的範圍就會收窄。
| 時間點 | 這個時期的硬，是 | 我們先做的事 |
|---|---|---|
| 術後頭幾週 | 組織水腫而摸起來發硬的時期 | 觀察是不是在往消腫的方向走 |
| 幾個月之內 | 腫消了但硬還在，就屬於要確認的 | 用超音波看莢膜、發炎和有沒有積液 |
| 一年以後 | 是慢慢發展的還是突然變的，分岔在這裡 | 把變化的速度與有沒有疼痛一起看 |
| 年頭久的義乳 | 除了攣縮，還可能疊加破裂或位置異常 | 先確認義乳狀態，再把原因分開 |
用人工真皮的情況與不用的情況
莢膜大範圍切除之後，原本覆蓋那塊的一層就沒有了。本身組織就薄的人，可能會覺得義乳更顯形，或者摸得到邊緣。這種時候我們會把人工真皮當作補強材料來考慮。莢膜完全切除與人工真皮屬於院長的診療範圍。
不過並不是每一台攣縮修復手術都用。組織夠厚、切除範圍不大就不需要。多放一種材料，意味著要考慮的事也多一分，所以只在有必要時才用。
而且我們不會說放了人工真皮就不復發。它是補強變薄部位的一種選擇，不是阻止攣縮的裝置。我們會在諮詢時說明為什麼需要或者為什麼不需要，然後再決定。
帶來能讓判斷更快的東西
沒有也一樣能看診。只是有了下面這些，需要確認的範圍會小很多。
以前的手術紀錄
義乳的廠商與產品線、尺寸、手術時間、切口位置。記得多少說多少就行。有保固卡的話拍張照傳來。
以前拍過的影像
有在別處做的超音波或報告，就能和現在做對比。知道變化的方向，比只看一個時間點更準。
從什麼時候開始的
是慢慢變硬的，還是某天突然變的。這個差別能縮小原因範圍。日期不準確也沒關係，有個大致的過程就夠。
疼痛是什麼樣的
是牽扯感，還是按下去痛，還是不動也痛。以及隨著時間是不是在加重，都請告訴我們。
只有一側出問題時，另一側怎麼看
攣縮只出現在一側並不少見。那種時候只做一側的修復手術當然可以。另一側好好的，沒有理由去動它。
只是另一側我們也會一併做超音波。同一時期放進去的義乳，即使外觀看著沒事，莢膜的厚度或位置也可能已經變了。檢查下來沒問題，就那樣留著。
還有，只有一側換成新義乳之後，兩邊就按不同的時間表在走。也就是說，今天調好的平衡，幾年後未必還一樣。這一點我們也會講清楚，再讓您決定走哪條路。
修復手術後請您留意的變化
攣縮發現得越早，選擇越多。看到下面這些，別等下次檢查，直接聯絡我們。
- 比以前變硬的感覺持續幾週以上時。
- 一側看起來往上跑了，或者形狀變了時。
- 躺下時不攤開、形狀照舊時。
- 新出現牽扯感或疼痛時。
- 大小突然變化或有腫脹感時。
- 即使毫無症狀，到了定期超音波的時間時。
關於莢膜攣縮最常見的問題
- 變硬了就一定要做修復手術嗎？
- 不是。沒有疼痛、變形輕微時，很多情況只觀察。疼痛明顯或形狀變形持續進展時才考慮修復手術。先確認現在處於哪個階段。
- 吃藥或按摩會好轉嗎？
- 已經形成的攣縮，我們不能說只靠非手術方法就能恢復原狀。視狀態有邊觀察邊管理的情況，但變形與疼痛明顯時就需要手術判斷。我們不推薦效果未經確認的方法。
- 發生攣縮就必須把假體取出嗎？
- 不一定。多數情況是處理莢膜後換上新義乳繼續維持。不過如果攣縮反覆發生，或者您不想再維持了，取出也是選項，那時我們會連取出後的形狀一起替您商量。
- 只有一側攣縮，需要兩側都做嗎？
- 只做一側也是可以的。不過左右平衡以及時間久了之後的差異要一起看，所以會在諮詢中確認兩側狀態後再決定。
- 是在別家醫院做的手術，也能看嗎？
- 可以。他院手術後的修復諮詢是我們的主要診療範圍。請把您知道的過去手術資訊（義乳種類、手術時間）盡量告訴我們，我們能給出更準確的建議。
- 攣縮的修復手術恢復更久嗎？
- 單純更換與攣縮修復的恢復過程可能不同。尤其需要大範圍切除莢膜時，恢復管理要更謹慎。確切時間會在確認狀態之後再告訴您。
- 攣縮一般什麼時候出現？
- 時間點因人而異。術後頭幾週的硬，多半是腫；腫消了還在，就屬於要確認的。也有過了很久才出現的情況，所以告訴我們從什麼時候開始的，要看的東西就能收窄。
- 把莢膜全部切掉就不會復發了嗎？
- 我們不能這麼說。切除範圍是看莢膜的厚度、位置與組織狀態來定的，並不是切得越多越好。切得廣，恢復期的照顧也要更謹慎。選出與狀態相符的範圍，才是判斷的核心。
- 人工真皮在什麼情況下用？
- 莢膜大範圍切除之後，覆蓋那塊的組織偏薄時，我們會把它當作補強材料來考慮。莢膜完全切除與人工真皮屬於院長的診療範圍。不過並不是每一台修復手術都用，也不會說放了它就不復發。
- 諮詢前要準備什麼？
- 以前的手術紀錄（義乳種類與尺寸、手術時間、切口位置）、在別處做的超音波或報告，以及從什麼時候開始變硬的過程。記得多少說多少就行，沒有也一樣能看診。